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      8月30日，安慶市應(yīng)急管理局發(fā)布《安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”較大窒息事故調(diào)查報(bào)告》。


      報(bào)告指出，5月28日8時許，桐城市安徽旭日米業(yè)有限公司烘干車間進(jìn)行排水作業(yè)時發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失342.29萬元（不含事故罰款）。


      事故調(diào)查組認(rèn)定：桐城市安徽旭日米業(yè)有限公司“5·28”窒息事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)、盲目施救，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，安全監(jiān)管不到位而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

5月26日至27日

安徽省安慶市桐城市發(fā)生強(qiáng)降雨

安徽旭日米業(yè)有限公司

受降水和廠區(qū)外部雨水倒灌影響

廠區(qū)內(nèi)積水嚴(yán)重

至5月28日積水已基本退去

       5月28日  上午  7時40分

廠界范圍及事故點(diǎn)示意圖

      旭日米業(yè)法定代表人李某安排員工王某明找人排出斗提機(jī)基坑內(nèi)的積水，王某明找到臨時務(wù)工人員章某權(quán)幫忙。


       上午8時


       王某明從倉庫拿出潛水泵，章某權(quán)打開基坑人孔蓋板，順爬梯下至基坑底部安放潛水泵，隨后倒在基坑底部陷入昏迷，王某明發(fā)現(xiàn)后迅速進(jìn)入基坑救援。


       8時5分

烘干中心正面全貌圖

       包某虎在房間內(nèi)聽見呼救，立即跑至斗提機(jī)基坑處。


       包某虎下至基坑，合力施救未果后，包某虎倒在基坑內(nèi)陷入昏迷。


       隨后李某察覺異常，安排趙某蘭去查看情況。


       趙某蘭在基坑入口處呼喊發(fā)現(xiàn)兩人都未回應(yīng)，趙某蘭立即呼喊李某。


       8時11分


       李某撥打附近居民姚某根電話請求救援，并跑至廠外跪地請求路人幫忙救人。


       姚某根下到基坑內(nèi)參與施救但未成功，隨后倒在基坑底部陷入昏迷。


       8時15分

事故地點(diǎn)廠區(qū)布置示意圖

      鄰近企業(yè)嚴(yán)某春聽到呼救后，帶領(lǐng)員工約20多人趕赴現(xiàn)場施救，經(jīng)配合先后將王某明、包某虎救出至地面。


      8時27分

      派出所教導(dǎo)員毛某根、民警丁某清和輔警張某3人趕到事發(fā)現(xiàn)場，嚴(yán)某春等人配合民警丁某清再次下至基坑，先后將姚某根、章某權(quán)救出至地面。


      8時40分


      急救車到達(dá)現(xiàn)場，對救出人員進(jìn)行救治，確認(rèn)了3人（王某明、姚某根、章某權(quán)）無生命體征，1人（包某虎）昏迷，遂將昏迷者包某虎送往就近醫(yī)院搶救，后續(xù)又有3輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將王某明、姚某根、章某權(quán)送到醫(yī)院救治。

技術(shù)分析情況

      事故基坑正常情況下為長期封閉狀態(tài)，通過下料口漏斗有少量谷物泄漏至基坑內(nèi)。


      事發(fā)前一天（即5月27日）因強(qiáng)降雨和雨水倒灌致使基坑內(nèi)充水，谷物下料口漏斗內(nèi)被積水淹沒。

      至5月28日上午8時，基坑內(nèi)尚有積水約30cm。


      當(dāng)下料口漏斗內(nèi)的谷物浸水：


      一是谷物呼吸耗氧，導(dǎo)致氧濃度降低


      二是在相對封閉、缺氧、潮濕、夏季高溫環(huán)境下，由各種微生物菌群作用，有機(jī)物質(zhì)（如樹葉、草、谷物殼、潑灑的小麥等）腐爛發(fā)酵，產(chǎn)生二氧化碳、一氧化碳、微量甲烷、硫化氫等各種氣體，且伴有強(qiáng)烈刺鼻的腐臭味。其中一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強(qiáng)親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒；二氧化碳和其他氣體成分又構(gòu)成了導(dǎo)致基坑內(nèi)嚴(yán)重缺氧的次要因素。

事故原因分析

      直接原因：


      事發(fā)當(dāng)天旭日米業(yè)烘干中心斗提機(jī)基坑內(nèi)處于嚴(yán)重缺氧環(huán)境，作業(yè)人員章某權(quán)違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，進(jìn)入基坑進(jìn)行排水作業(yè)，造成窒息死亡，王某明、包某虎、姚某根未做好個體防護(hù)相繼冒險(xiǎn)進(jìn)入基坑內(nèi)施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。


      間接原因：


      1.企業(yè)主體責(zé)任沒有落實(shí)。


      2.行業(yè)監(jiān)管責(zé)任未能壓實(shí)。


      3.屬地監(jiān)管責(zé)任不夠嚴(yán)實(shí)。

責(zé)任認(rèn)定和處理建議

     （一）免于追究責(zé)任人員


       1.章某權(quán)，旭日米業(yè)臨時聘用務(wù)工人員，在進(jìn)入斗提機(jī)基坑進(jìn)行排水作業(yè)時，未遵守有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，違規(guī)作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。


       2.王某明，旭日米業(yè)員工，組織人員進(jìn)行排水作業(yè)時違反有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

    （二）建議黨紀(jì)政紀(jì)處分人員


      對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料已移交紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)，對相關(guān)單位和人員依規(guī)依紀(jì)依法進(jìn)行問責(zé)處理。


    （三）建議行政處罰人員


      李某，安徽旭日米業(yè)有限公司法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并實(shí)施有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，消除有限空間事故隱患，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對事故負(fù)有直接管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第二項(xiàng)規(guī)定，由桐城市應(yīng)急管理局對其處以上一年年收入60%的罰款。


    （四）對屬地及相關(guān)監(jiān)管部門的處理建議


       1.桐城市發(fā)改委，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。

       2.桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。


       3.金神鎮(zhèn)黨委，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向桐城市委作出深刻的書面檢查。


       4.金神鎮(zhèn)人民政府，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市人民政府作出深刻的書面檢查。

       5.桐城市農(nóng)機(jī)服務(wù)中心，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。


       6.金神鎮(zhèn)安監(jiān)辦，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市安委辦作出深刻的書面檢查。


       7.金神鎮(zhèn)農(nóng)機(jī)站，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議其向桐城市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作出深刻的書面檢查。

     （五）對涉事企業(yè)的處理建議


       安徽旭日米業(yè)有限公司，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和第四十一條第一、二款規(guī)定，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，，由桐城市應(yīng)急管理局對其處以100萬元罰款。。